Formulaire d’inscription du bénéficiaire



Féminin
Masculin
Français
Anglais
Autre


Caractéristiques particulières

Dessert diabétique
Problèmes cognitifs (précisez plus bas)
Perte auditive (précisez plus bas)
Déficience visuelle (précisez plus bas)
Lent(e) à répondre (précisez plus bas)
Oui
Non
Oui
Non


Personne(s) habitant le même logement

Oui
Non


Personne à contacter en cas d'urgence ou pour toute autre raison

Domicile
Bureau
Cellulaire
Domicile
Bureau
Cellulaire


Section intervenant-e

Il vous faudra, si vous désirez garder une copie de ce questionnaire, l'imprimer avant de cliquer sur Soumettre. Sinon, l'information disparaîtra.

Pour plus d'information, veuillez s'il vous plaît communiquer avec l'agente de liaison au 514.842.3351 poste : 223 ou par télécopieur au 514.842.8977.


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