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Formulaire d’inscription du bénéficiaire



Féminin
Masculin
Français
Anglais
Autre
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Inscrire seulement le nom de la rue
Arrondissement, ville, etc.


Caractéristiques particulières

Dessert diabétique
Problèmes cognitifs (précisez plus bas)
Perte auditive (précisez plus bas)
Déficience visuelle (précisez plus bas)
Lent(e) à répondre (précisez plus bas)
Oui
Non
Oui
Non


Personne(s) habitant le même logement

Oui
Non


Personne à contacter en cas d'urgence ou pour toute autre raison

Domicile
Bureau
Cellulaire
Domicile
Bureau
Cellulaire


Section intervenant-e

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Pour plus d'information, veuillez s'il vous plaît communiquer avec l'agente de liaison au 514.842.3351 poste : 223 ou par télécopieur au 514.842.8977.



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